火葬場使用料免除申請書

久慈広域連合長 様

申請者 住所
氏名 ㊞
死亡者との続柄

火葬場条例第８条の規定により、使用料の免除を受けたいので、次のとおり申請します。

死亡者の氏名（身体の一部等にあってはその者の氏名、死産児にあっては父又は母の氏名）
死亡者の住所（身体の一部等にあってはその者の住所、死産児にあっては父又は母の住所）
死亡者の生年月日（身体の一部にあってはその者の生年月日） 年 月 日
死亡（分娩）年月日
火葬場使用料（免除申請額）
使用料の免除を受けようとする理由（理由）

火葬場使用料免除承認書

審査の結果、免除することが適当であると認めます。

令和　　　年　　　月　　　日

　　　㊞　

備考　「使用料の免除を受けようとする理由」を証明する資料を添付してください。